进一步做好2015年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，加强基金管理，保障基金安全，推进新农合工作健康发展，根据新农合相关规定和2015年筹资标准制定本方案。

一、人均筹资标准

2015年，参合农民人均筹资标准为450元/人·年，其中，各级财政对参合农民补助标准为360元/人·年，参合农民个人缴费90元/人·年。农村五保户、农村低保户、重点优抚对象、农村重度残疾及经区民政部门审核的其它符合救助条件的困难群体，其个人参合资金由区民政部门代缴。

二、补偿模式

2015年我区新农合补偿模式采用大病统筹补偿加门诊统筹补偿的模式。

三、基金分配及使用范围

新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下四个部分：

（一）风险基金

风险基金按当年统筹基金总额的10%提取，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应补充提取，达到10%的不得再继续提取。

（二）门诊基金

门诊统筹基金。按2015年筹集基金总额扣除风险基金后的23.34%提取作为门诊统筹基金，用于一般门诊医疗费用补偿（含一般诊疗费）、区级公立医院实施取消药品加成后的门（急）诊诊查费和特殊疾病门诊大额补偿。

特殊疾病种类分别是：⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症肾透析）⑵再生障碍性贫血⑶慢性白血病⑷恶性肿瘤（肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、肝癌、子宫癌、直肠癌、结肠癌、鼻咽癌、淋巴癌、喉癌等各类癌症）⑸精神分裂症⑹肺结核（服用免费抗结核药物治疗期间的辅助治疗）⑺肝硬化（失代偿期）⑻糖尿病合并严重并发症⑼原发性高血压Ⅱ级高危组以上⑽肺心病合并心功能不全或肺性脑病⑾慢性心力衰竭⑿中风后遗症。

（三）住院统筹基金

提取当年风险基金、门诊统筹基金、大病医疗保险基金和定额补偿后，剩余资金作为住院统筹基金，用于参合农民住院医疗费用补偿。

（四）大病医疗保险基金

根据四川省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》要求，从统筹基金中提取人均20元作为大病医疗保险金，由市级统筹，商业保险公司承办，对个人住院大额医疗费用自付部分实行二次报销（具体标准另行下达）。

（五）定额补偿

定额补偿用于门诊碎石和住院分娩的定额补偿。

基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目标准执行。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费。

四、住院补偿方案

（一）住院补偿原则。以收定支、保障适度、收支平衡、大病补偿为主，兼顾受益面，严禁将新农合保障内容无限扩大。由政府安排资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目不得列入新农合补偿范围。对于其它政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策，再对符合新农合报销范围的医疗费用按新农合规定给予补偿，其补偿总额不得超过实际住院费用。

（二）住院基金拨付。每月按实际产生的补偿总额的92%进行拨付，预留补偿款总额的8%作为质保金，半年对定点医疗机构进行考核一次，根据住院率、平均住院天数、次均费用、日均费用、实际补偿比、药品占比等关键指标的合理性和服务协议重点指标的考核结果，确定质保金支付的合理额度。

五、新农合补偿有关规定

（一）住院补偿标准

以上报销比例为符合转诊条件下的合规医疗费用。

一人一年最高补偿限额为12万元（含特殊疾病门诊获得的补偿金额）。

（二）参合农民在区内或市级定点医疗机构办理住院时，需提供有效的《合作医疗证》和本人有效身份证明（户口簿和身份证），出院时实行“即医即报”。区外就诊的参合农民办理住院补偿需提供有效的《合作医疗证》、本人有效身份证明、出院诊断证明、住院费用结算票据、住院医药费用清单、住院病历复印件（加盖就诊医院鲜章）。参合农民住院补偿资料中必须附带本人《合作医疗证》和本人有效身份证明复印件。当年住院医疗费用应在出院之日起12个月内完善报账手续，逾期不予报销。

（三）参合农民急诊在门诊检查后随即住院的（门诊与住院必须是同一家医疗机构），当日门诊检查和治疗费用可纳入住院统筹基金补偿范围；乡镇级定点医疗机构住院病人在住院期间因病情需要到区级医疗机构进行CT、核磁共振及彩超检查，需院长签字并报合管中心审批；区级定点医疗机构住院病人在住院期间因病情需要到区外医疗机构进行大型医疗设备检查，需科室主任签字并报合管中心审批，未经批准擅自出去检查者一律不纳入补偿范围。经审批后，参合农民外出发生的门诊检查费用，按其住院医院级别对应的补偿比例纳入补偿。

（四）为鼓励孕产妇住院分娩，应先按国家住院分娩项目进行补助，新农合再给予500元定额补偿，但补助和补偿总额之和不得超过产妇的总医疗费用。

剖宫产实行定额补偿：在二级以下医院定额补偿1000元，在二级及以上医院定额补偿1600元。如参合孕产妇因病情需要输血的，住院产生的医疗费用按同级医疗机构住院补偿比例进行报销。非手术指征的剖宫产按顺产定额500元补偿。

（五）当年出生婴儿因病住院可随参合母亲（或父亲）享受新农合住院补偿政策，住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生之日起至当年12月31日止。下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人参合费，方可继续享受新农合补偿政策。

（六）参合农民在我市其它区（县）新农合定点的公立医疗机构住院的，按区内同级医疗机构报销比例进行补偿；在我市其它区（县）新农合定点的民营医疗机构住院的，按市级二级及以下定点医疗机构报销比例进行补偿。

（七）碎石门诊定额补偿一人一年补偿400元，住院产生的碎石费用不纳入住院报销。实行碎石门诊总人数控制，超过控制总人数新农合不予支付。（碎石门诊人数控制数见服务协议）

（八）儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄等6种疾病患者，在定点医疗机构救治且符合民政救助条件的，新农合按定（限）额费用标准全额报销；非民政救助对象患者按定（限）额费用标准的85%给予报销。

终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种重大疾病在定点医疗机构救治，新农合按定（限）额费用标准的70%（三级医院）或75%（二级医院）给予报销。

儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治，新农合按限额费用标准的70%给予报销。

（九）符合转诊转院规定的按相应医疗机构补偿比例报销，不按转诊政策规定，转往市内三级医疗机构住院治疗的，按起付线1000元，报销比例35%予以报销；不按转诊政策规定，首诊选择市外三级医疗机构住院的，按起付线1000元，报销比例20%予以报销。

（十）意外伤害报销规定：

（1）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，需由片区专管人员调查核实后，符合报销的按相应医疗机构补偿比例下浮15%予以报销，原则上调查补偿时间不超过15天。

（2）意外伤害病人在区内定点医疗机构住院，经治医生必须在现病史中对其身份、受伤时间、地点、受伤原因、经过、伤情及诊疗情况进行真实描述（对仅简单描述为“不慎受伤”“不小心摔伤”等模糊用语的原则上不予报销）。区内住院的外伤病人需由经治医生、患者（或患者家属）和患者所在村的村委会三方共同在《宜宾市南溪区新型农村合作医疗外伤住院申报表》上真实描述受伤经过并签字确认，村委会和医疗机构加盖公章后由片区专管人员签署意见并加盖公章，报区合管中心存档。

（3）外伤参合农民隐瞒受伤原因，医务人员或相关部门违背真实情况出具虚假材料的，一经发现，严肃处理，情节严重的将移送司法机关。

（十一）彩超、CT、核磁共振检查费用下浮20%后，再按该医疗机构对应的补偿比例报销。

（十二）特殊材料按限价标准执行（详见附表）。

六、规范补偿行为

严格控制四川省新农合药品目录、四川省新农合诊疗服务项目范围外医药费用，加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理。定点医疗机构补偿范围外的医药费用和诊疗项目费用乡镇卫生院控制在总费用的5%以内，区级医疗机构控制在总费用的8%以内。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检，各种预防、保健项目，各种医疗咨询、医疗鉴定，戒烟、食疗、性病、戒毒等。

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(3)近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(4)各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(5)就（转）诊交通费，空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费，膳食费，文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

(6)属于公共卫生服务范畴的。

(7)超出四川省新农合药品目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

(8)与疾病和诊断不符的医药费用、超范围检查、重复用药的。

(9)境外和国外发生的医疗费用以及进口材料。

(10)应当由第三方承担的。

(11)违法、犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、服毒、宴会聚餐所致食物中毒、职业病、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用和后续医疗费用、计划生育手术及其后遗症、并发症引发的医疗费用。

(12)因各种原因缴纳了新农合参合费的，属于非农业户口的或已获得职工医疗保险报销的，新农合均不予报销。

七、医疗机构管理

1.病人住院期间不得产生本医院门诊费用，一经查实，按发生金额的5倍予以扣款。

2.分解住院产生的医疗费用新农合一律不予支付，同时对主管医生给予暂停新农合服务的处理。原则上同一病人出院后再次入院时间间隔不低于48小时以上。

3.定点医疗机构必须向病人发放每日费用清单，以便病人或家属参与监督，医疗机构没有向病人发放每日清单的，抽查发现1次，扣减定点医疗机构该病人补偿费用的20%。

4.定点医疗机构必须将病人产生的所有医疗费用必须在24小时内录入并传输到新农合系统，以便实时监审，避免事后监审，对于没有在规定时间内传输的，抽查发现一次，扣减定点医疗机构该病人补偿费用的20%。

八、门诊统筹补偿方案

（一）基金使用

门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费）和特殊疾病门诊费用补偿。

门诊管理实行特殊疾病门诊统筹、一般诊疗费统筹和门诊补偿费用的管理模式。特殊疾病门诊统筹和门诊补偿费用由全区统一管理，一般诊疗费以乡镇为单位总额控制独立核算，纳入新农合基金专户管理，封闭运行，保障基金安全。

（二）门诊费用补偿范围

将《国家基本药物目录》、《国家基本药物四川省补充药物目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围（试行）》内的药品、诊疗项目费用纳入门诊补偿范围。

门诊补偿只限于参合农民在区内新农合定点乡镇卫生院和定点村卫生室产生的门诊医疗费，在其余医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

（三）门诊费用补偿标准

1.门诊补偿不设起付线、不设报销比例。

2.统筹基金管理。

门诊统筹基金，用于一般门诊医疗费用补偿（含一般诊疗费）、区级公立医院实施取消药品加成后的门（急）诊诊查费和特殊疾病门诊大额补偿，普通门诊补偿限额一人一年65元，家庭成员可共用（65元/人×家庭成员参合数），超过限额不予补偿。门诊一般诊疗费用和特殊疾病门诊费用补偿，实行全区统筹管理，乡镇限额支付。参合农民在乡（镇）、村级定点医疗机构产生的门诊费用实行“即医即报”，补偿费用计入农民门诊补偿费用，一般诊疗费计入乡（镇）门诊统筹总包干限额。门诊补偿费用节余金额不能结转下年累计使用，禁止任何单位或个人套现冲抵下年参合费。

（四）门诊费用补偿与结算程序

1.普通门诊

（1）参合农民到乡镇、村两级定点医疗机构就诊时，先按正常的就诊程序交纳医疗费，然后凭《合作医疗证》、身份证、新农合专用门诊复式处方、门诊发票在就诊医疗机构办理门诊补偿，实行“即医即报”，即由定点医疗机构当场为就诊参合农民垫付应该补偿的门诊医疗费用，垫付的费用由定点医疗机构与新农合管理服务中心定期结算。

在办理补偿时，定点医疗机构须使用统一印制的“门诊补偿登记表”、“新农合专用双联处方”，获得门诊补偿的参合农民须每次在“门诊补偿登记表”上签名，注明详细地址和联系电话，附门诊处方（结算联）、收费发票作为定期结算凭证；定点医疗机构在《合作医疗证》上应登记本次门诊费用和补偿金额，并在《合作医疗证》上填写门诊补偿余额，待下次就诊时继续使用，未按规定登记本次门诊费用和补偿金额的医疗机构，将全部承担门诊超支费用。

（2）定点村卫生室每月30日前将门诊处方（结算联）、收费发票、门诊补偿登记表按序整理后送交本乡镇定点卫生院初审汇总，经初审合格后，定点乡镇卫生院于次月10日前将各定点村卫生室及本院所发生的门诊医疗费用补偿材料报送区新农合管理服务中心复审。

2.特殊疾病门诊

殊特疾病门诊补偿按调整后的办法执行，享受殊特疾病门诊限额补偿者不再享受普通门诊补偿。

（五）门诊费用控制

1.采取区级统筹、乡镇限额管理的办法，对乡镇、村定点医疗机构实行“全年总额包干，超支由定点医疗机构按比例分担”。

2.严格控制各级定点医疗机构的次均门诊费用，定点乡镇卫生院次均门诊医药费用最高限额60元，定点村卫生室次均门诊医药费用最高限额40元。

九、附则

本补偿方案从2015年1月1日起执行，之前与本方案不符的，依本方案执行。

本方案由宜宾市南溪区新型农村合作医疗管理服务中心负责解释。

附件：新农合特殊材料限额支付标准 

备注：所有材料在限价标准内按相应级别医疗机构补偿比例报销