患者姓名__________    性别____  年龄 ____  科别________ 病案号 ____________

尊敬的患者（或患者委托代理人）：

您于    年  月  日因           入院，入院诊断：                           。

入院时预交人民币___________元，现已用完，至今已欠医疗费用  _____________。

 1、请您在收到本通知________日内到我院住院部收费处补交押金_____________元；

 2、在您刚入院时，您或您的代理人签署了“住院病人授权委托书兼同意书”，已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您或您的代理人履行承诺；

 3、缴纳医药费用是您方的义务和责任，如您或代理人在接到本通知后，拒不按时足额缴费，我们在本通知送达_____日后，将视作您放弃治疗，医院仅给您采取尽可能维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果，概由您方自己承担：

（1） 您治疗的时间将延长；

（2） 您原有疾病可能加重或复发甚至死亡；

（3） 您以后的治疗可能会增加困难；

（4）  您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；

（5） 其他：

 4、如果您或您的代理人既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，就实际差欠费用，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

 附诊疗费用清单，已经交付给您（或您的代理人）。

    我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

 医师签字：_______________ 

签字时间：       年   月   日    时  分            签字地点：_______ 

患者签字：________  或委托代理人签字：_________________________________             

（患者、委托代理人都请留下身份证复印件）

签字时间：       年   月   日   时    分           签字地点：_______ 

（本通知一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。）